電子問診票

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日本日本以外

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男女

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どうなさいましたか？(必須）

どうなさいましたか？で「その他」の場合は
具体的に記入をお願いします。

今飲んでいるお薬はありますか？
あるない

飲んでいる薬がある場合は具体的に記入してください。

アレルギーはありますか？
あるない

アレルギーがある場合は具体的に記入してください。

持病や他科への通院はありますか？
あるない

持病や他科への通院はある場合は具体的に記入してください。

麻酔を受けたことはありますか？
はいいいえ

そのとき気分が悪くなったことはありますか？
あるない

麻酔で気分が悪くなったことがある場合、どうしましたか？

以前に歯科治療を受けて、気分が悪くなったことはありますか？
はいいいえ

タバコは吸いますか？
吸う吸わないやめた

タバコは吸いますか？で「やめた」の方は何年前からでしょうか？
年前

その他、ご希望がありましたらお書きください。

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