しん歯科来院前の問診

医院へ伝える準備を、ゆっくりと。

BEFORE YOUR VISIT

電子問診票

  1. 1入力
  2. 2内容確認
  3. 3送信完了
問診の送信だけでは予約は完了しません。

予約がお済みでない方は、web予約や医院の予約電話、窓口をご利用ください。

安全に入力するための準備を確認しています。まだ入力しないでください。

来院前の問診入力
01

患者さんについて

必須 の項目をご記入ください。

7 桁で都道府県・市区町村・町域を補完します。ハイフンなしでも入力できます。

補完された住所をご確認のうえ、番地・建物名・部屋番号を続けてご記入ください。住所は手入力もできます。

国籍 必須
生年月日 必須

元号または西暦を選び、年・月・日を順に選択してください。

性別 任意
02

今回のご相談

03

お身体の状態

分からないことや、詳しく伝えたいことは来院時にもご相談ください。

現在、飲んでいるお薬はありますか
アレルギーはありますか
持病や他科への通院はありますか？
麻酔を受けたことはありますか？
麻酔で気分が悪くなったことはありますか
歯科治療で気分が悪くなったことはありますか
たばこを吸いますか
04

ほかに伝えておきたいこと

入力内容の取り扱い

回答は診療の準備に利用します。送信前にこのブラウザ内で暗号化し、医院の端末で確認します。入力中の内容はこのページを閉じると失われます。

この時点では送信されません。