電子問診票

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性別

今飲んでいるお薬はありますか?

アレルギーはありますか?

持病や他科への通院はありますか?

麻酔を受けたことはありますか?

そのとき気分が悪くなったことはありますか?

以前に歯科治療を受けて、気分が悪くなったことはありますか?

タバコは吸いますか?